實習記者 ?方沁 程馨雨 夏勉 陳媛媛
發(fā)自北京、廣州、上海、浙江溫嶺、四川犍為 ?
編輯 ?黃劍 hj2000@163.com
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2017年8月31日20時，陜西榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)，產婦小馬帶著腹中已過41周胎齡的寶寶，從5樓墜下，母嬰雙雙殞亡，留給世人無盡的嘆息。
小馬當時的身體狀況是否符合她要求的剖宮產指征，事故的具體始末和雙方擔責，至今仍不明晰。但可以確定的是，因為產痛到了生無可戀，最終導致小馬邁出悲劇性的那一步。
如果她當時能用上無痛分娩，一切會不會是另外的走向？
已經去世三年的當事人及其家庭、事發(fā)醫(yī)院，都無法再回答這個問題，但它并非一個無謂的追問。
世界衛(wèi)生組織（WHO）早已把孕產婦死亡率作為衡量社會發(fā)展和文明程度，以及國民健康素質的重要指標。但很多人是從榆林事件之后，才驚覺“產痛真的能致命”。社會也終于意識到，為產婦減輕痛苦，是對生命個體的尊重，也是生育文明的進步。
2018年11月，國家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布了《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》，2019年3月，913家醫(yī)院成為首批分娩鎮(zhèn)痛試點。在試點運行一年多后的2020年年終，這些醫(yī)院正面臨著第一波的考核“驗收”。
接受本刊采訪的多位麻醉學專家相信，中國產婦的“無痛分娩時代”正在到來，并對前景審慎樂觀。而我們所關注的則是，一個并不高難的鎮(zhèn)痛技術，為何在中國遲遲沒有大規(guī)模推行，使得九成產婦難以享受到舒適的分娩？借由這回管窺一豹的采訪，我們能夠看到：文化與醫(yī)學觀念的分歧、團隊配合度、麻醉科醫(yī)生的人力掣肘、收費與醫(yī)保、醫(yī)院管理者的意識，共同決定了這個早就該改變的局面。
一根導管帶來的“輕盈”
從1980年代至今，中國陸續(xù)引入椎管內鎮(zhèn)痛技術、靜脈鎮(zhèn)痛、經皮神經電刺激療法（TENS）、心理療法、導樂等不同的分娩鎮(zhèn)痛方式，目前統(tǒng)稱和采訪所涉及的“無痛分娩”，基本指的是使用廣泛、效果確切的持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛技術。
原理和常用的剖宮產麻醉一致，即在產婦腰段脊柱硬膜外放置一根導管，連接輸注泵后，持續(xù)給藥，但藥物劑量不到后者的八分之一：“所有痛覺的產生，都是先傳導到脊髓，再從脊髓上傳到大腦。椎管內麻醉就是從脊髓的位置把信號阻斷，不再進一步傳導到大腦。”經過醫(yī)生評估，只要沒有顱腦高壓征、凝血功能障礙、藥物過敏史、敗血癥、腰部局部皮膚感染這些禁忌癥，產婦都可使用這項技術。
真的可以立馬無痛？
那些尚在待產，或還未懷孕，或者已經生產、但沒有使用過鎮(zhèn)痛的女性，很難不生此疑問。
知乎的相關提問里，八成以上的親歷者都給予了肯定的回答。本刊記者在為期一個月的實地采訪里，也有三四位產婦，回答驚人的一致：“真是生命之光！人類之光！”
另一句頻率很高的描述，當數(shù)“從地獄到天堂”。
?通往那個寧靜境界的路徑，其實很短，一般麻醉科醫(yī)生用5到10分鐘即能完成。
11月18日晚間，在浙江溫嶺婦幼保健院產房無菌手術室，麻醉科醫(yī)生梁剛正在給產婦小青講解：“打無痛針不痛的哈，腿彎起，盡量抱著膝蓋”。
讓宮縮襲來的產婦把腰背彎成“蝦米”狀，并不簡單，但產婦都會盡量配合醫(yī)生?！斑@樣能將后背充分舒展，椎關節(jié)的間隙擴張至最大。”梁剛解釋。
在助產士的協(xié)助下，梁剛給小青進行了背部消毒。小青弓著腰，嗓子里發(fā)出“嗯……啊……”的呻吟——又一陣宮縮來了。這意味著麻醉科醫(yī)生要迅速把握好時機。
鋪上無菌洞巾，確認好穿刺位置后，梁剛開始給小青打局部麻醉：“有點脹，一下就好哈?！苯酉聛?，他把穿刺針打到硬膜外腔，再將一根細細軟軟的管子通過穿刺針放置到硬膜外腔，留置并牢牢固定在產婦的后背，管子一頭連接著控制泵。他設置好泵的給藥參數(shù)，簡單教會了小青一些注意事項。
就是這么一根直徑不到兩三毫米的導管和其中的鎮(zhèn)痛藥物，改善了千萬產婦的生育質量。
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廣州婦女兒童醫(yī)療中心，助產士在為產婦講解鎮(zhèn)痛泵的使用 ??圖/本刊記者 大食
打完無痛針，小青和同在待產室的另兩位產婦躺在床上，平靜地休息。我們沒有再打擾她們。更多人在事后分享了那種獨特的生理變化，“后背有冰涼感，慢慢出現(xiàn)下肢、臀部發(fā)熱發(fā)脹，直至感覺消失。”“覺得自己好像浮在溫暖的河流里，浮在水面上?！?/p>
專家指出，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛也會有低血壓等不良反應，但幾率非常低。由于用藥劑量很小，而且硬膜外用藥并非靜脈，進入媽媽血液循環(huán)微乎其微，藥物很快就會代謝掉，無痛分娩對哺乳沒有負面影響。很多產婦擔心的產后腰疼或頭疼，目前也沒有科學論證與硬膜外操作有關。
漠然與領悟
關于產痛，一千個產婦能給出一千種描述。譬如：像潮水般漲了退，退了又漲上來；身體被粉碎，骨頭都快被拉開；感覺肚子和腰在被人用錘子使勁錘，拿刀子捅；就像腰被掰折一樣，可怕的是掰折之后幾分鐘又會重復……
即便看過再多書或道聽途說，實際的疼痛感依然遠遠超出預期。
但對于她們的遭遇和感慨，并不是人人都領情——也包括和她們同樣性別的過來人。
“大家都生孩子，怎么就你怕疼呢？”此種論調屢見不鮮。在國內多家醫(yī)院產檢區(qū)做隨機訪問時，一位準爸爸表示，“產痛是人類的正常生理現(xiàn)象，你沒辦法的?！边€有老人覺得，“女人疼一疼，對身體五臟六腑有好處的?！?/p>
然而，產痛真的是“正?！焙陀欣谏眢w的嗎？——當然不。
在醫(yī)學疼痛指數(shù)中，產痛僅次于燒傷痛，位居第二。這種疼痛源于宮縮和宮頸口的不斷擴張，不僅局限于下腹部，還會蔓延至腰骶部及大腿根部，是一種有間隔的、彌散性的疼痛。通常潛伏期（指臨產規(guī)律宮縮開始到宮口開到4至6公分）就有平均8小時，而進入活躍期（宮口開4至6公分到開全）的時段，平均四小時，疼痛最為劇烈。
人類發(fā)展歷程中，疼痛或許是一個類似警示信號的東西。從醫(yī)學來講，疼痛是有害而需要干預的。產婦全身處于應激狀態(tài)，會大量釋放兒茶酚胺，減少血供，導致胎兒窘迫和心腦血管并發(fā)癥風險增高。對母親來說，疼痛也會在心理上造成或短或長的創(chuàng)傷。
“我已經痛到發(fā)抖了，是真實的止不住地發(fā)抖，身體在抖、牙齒在抖、說話的聲音在抖……巨大的絕望充滿了整個身體，我看不到希望。即使身旁圍滿了醫(yī)生、護士、家人，我卻史無前例的孤獨?！?/p>
從事金融業(yè)的大包，從“發(fā)動”到分娩，全程不超過10個小時，產程已算很快。但那種“生不如死”的劇痛感，她也扎扎實實地承受了——“疼到失去思考的方向，疼到成仙兒”，到最后孩子終于生下來，她依然無法從痛苦中脫離出來，“像一塊死肉一樣，癱在產床上，連靈魂都沒有一絲力氣了?！?/p>
產痛如此的“反人性”，然而長達數(shù)個世紀里，始終有人認為，“解除這種被安排在平產中的痛苦會違背神的意志。”1591年，一個蘇格蘭女人僅僅因為在分娩時請求助產士為她緩解產痛而遭到活埋。一位德國男醫(yī)生曾因為偷偷幫助產婦鎮(zhèn)痛而被送上絞刑架。
在過去的數(shù)百年間，對產痛的醫(yī)學干預一直不是主流。在前人嘗試過念咒掛符、鴉片、催眠術之后，1847年，產科醫(yī)生詹姆斯·楊·辛普森首次利用乙醚為一位骨盆畸形的產婦進行了無痛分娩，卻招來一片罵聲。保守派和宗教界質問道：“產痛是上帝給的，你有啥資格奪去呢？”辛普森引用同一段圣經巧妙地回應道：“上帝是第一個麻醉科醫(yī)生，他使亞當沉睡并從他身上取了一根肋骨做成夏娃！”一個多世紀后，普利策獲獎圖書《天空的另一半》中指出，“麻醉劑被研發(fā)出來后，幾十年來不讓分娩婦女使用，因為婦女受苦被認為理所應當?！?/p>
各種陳舊觀念像一道道無形的網，罩在中國女性頭上。2010年，一位俄亥俄州立大學的護士在中國產房里看到產婦們（因為有外國客人來訪）漲紅臉卻不喊疼，感到特別吃驚?！艾F(xiàn)在的研究已經發(fā)現(xiàn)，其實各國產婦對疼痛的感受是一樣的，只是表達疼痛的方式會因為文化、環(huán)境、經濟狀況等等的不同而產生差異?！薄盁o痛分娩中國行”的發(fā)起人胡靈群說。
浙江溫嶺婦幼保健院，某產婦的丈夫小易（化名）在體驗分娩鎮(zhèn)痛儀。鎮(zhèn)痛儀設置的疼痛最高值為120，小易體驗到了60左右方告結束 ? ?攝影 余日遷
“在歐美文化是不一樣的，比較強調自我感受，中國人比較強調為集體、為形象，犧牲自我。否則中國為什么會有貞節(jié)牌坊呢？”廣州婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科主任宋興榮對本刊記者強調?！皬膸浊甑膫鹘y(tǒng)來說，母親都是這樣的，家公家婆也是這么過來的。他們看到現(xiàn)在年輕人的樣子，會認為矯情，受不了苦。從心底里面覺得，我原來生了幾個（都能忍受），你生一個搞成這個鬼樣子？”
先行者
正因為社會流行的傳統(tǒng)觀念和技術短板，中國的醫(yī)護人員多年來習慣了產房里的“呼天搶地”。
張光波卻不。
上世紀60年代，她在北大第一醫(yī)院麻醉科上班。“那時候房子都很破舊，東一堆西一堆。輪到我去的時候，手術室離產房很近。每天我做手術時，就聽到產科那邊很慘痛的呼叫聲。我聽著難受極了。”
既然能用藥物讓其他手術的病人不疼，為什么不能讓生產的“姐妹們”也不疼呢？
懂日語的張光波查閱了大量資料，自信地開始了本土實踐。從1963年9月開始，張光波一人用低濃度的藥物普魯卡因，為67位產婦實施了分娩鎮(zhèn)痛，并詳細記錄了50例臨床樣本的情況。次年5月，在南京召開的第一屆全國麻醉學術會議上，她提交了《連續(xù)硬膜外阻滯用于無痛分娩》的論文。
距離北京市區(qū)幾十公里外，在三河一家養(yǎng)老機構里，我們見到了92歲的張光波。老人家頭發(fā)銀灰，精神矍鑠。當年的8頁論文稿紙記載了她為確保母子安全、減輕產婦痛苦、提高產婦滿意度所做的努力：“用第1法（單管法）的30例中25例效果屬于有效到顯著有效；用第2法（雙管法）的20例中有19例有效到顯著有效?！?/p>
前北大醫(yī)院麻醉科醫(yī)生、“中國無痛分娩第一人”張光波 ? 圖/楊昶
半個世紀后的稿紙，并未泛黃?？上У氖?，因為“文革”，她的這項突破性研究便告終止，此后大半生，她未再從事產科麻醉。中國麻醉學和產科學界也是近幾年，經過“發(fā)掘”才知道了張光波這位“中國無痛分娩第一人”。
1980年代后期，無痛分娩開始在眾多西方國家作為產科工作常規(guī)普遍推廣。到90年代末，英國產婦的無痛分娩率已高達90%以上，美國已超過80%，法國、加拿大等國家的無痛分娩率也已達到或超過50%。
1994年，在北大婦兒醫(yī)院麻醉科工作的曲元行將分娩，她的生育觀念卻不比產婦“先進”多少。“當時我整天跟產科大夫打交道，生個孩子，我還認為剖宮產挺好的，所以我找到我們產科專家，說你給我剖了吧。人家說你傻啊，你骨盆條件好，能生你干嘛不生？”
心里頗有點“委屈”的曲元，把剛剛還在“實驗期”的無痛分娩當作了救命稻草。無痛分娩尚未普及的那個年代，中國極少的分娩鎮(zhèn)痛都是在醫(yī)護人員和她們的熟人身上使用。給曲元操作硬膜外鎮(zhèn)痛的，正是她的老師徐成娣。
“我是人工引產的，點了縮宮素進產房，到下午一兩點宮縮就特別疼了，我說徐老師趕緊給我打上無痛吧，我受不了了。那會兒也不需要接泵，我也懂一點，自己就給推上了，等宮口開全之前，我就一點痛感都沒有，（被她們扶著就）上產床了?！?/p>
也是在上世紀90年代，武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科醫(yī)生姚尚龍出國參加美國麻醉醫(yī)師協(xié)會年會，接觸到了分娩鎮(zhèn)痛技術，耳目一新。回來后他便臨床嘗試，“做了有兩三千例，也發(fā)表了文章。”但因為新觀念還未深入人心，難以推行下去。2000年，南京婦幼保健院嘗試推行分娩鎮(zhèn)痛；2001年8月，北大醫(yī)院規(guī)模化開展無痛分娩，并從次年2月起開辦培訓班向全國推廣這項技術。因為“以身實驗”成功，曲元成為這條路上堅定的探索者。
2008年，時任美國西北大學芬堡醫(yī)學院麻醉學副教授胡靈群有感于國內產婦的生產狀況，發(fā)起“無痛分娩中國行”，帶領近千人次的美國醫(yī)護人員來華，與國內一百多所醫(yī)院合作，推廣分娩鎮(zhèn)痛，宣揚現(xiàn)代產房理念。同一年，北京婦產醫(yī)院麻醉科教授徐銘軍也發(fā)起了“康樂分娩鎮(zhèn)痛全國推廣項目”，加上北大醫(yī)院2018年發(fā)起的“常春藤·無痛分娩基層行”等，類似的推廣和教學培訓活動在各地風生水起。
“規(guī)?；螅惨靡嬗诼樽砑夹g的發(fā)展?！闭f到這里曲元才露出一絲微笑?！耙驗榉置滏?zhèn)痛發(fā)展至今的一大特點就是，藥物低濃度使用時會產生感覺神經和運動神經阻滯分離，明白吧？我只是把你的疼痛感覺阻滯掉，而運動神經沒有被阻滯，實現(xiàn)專業(yè)指導下‘可行走的分娩鎮(zhèn)痛’?！保▽τ谶@一點，中美醫(yī)學界目前還存在異議）
新技術的應用總會有曲折，何況分娩鎮(zhèn)痛這樣涉及不同學科的項目。?
北大婦兒醫(yī)院麻醉科主任曲元 攝影 宋詞
“產科也分兩派的，因為它畢竟是藥物鎮(zhèn)痛。產科最大的顧慮就是說產程延長了，或者因有創(chuàng)性穿刺、并發(fā)癥之類的。2000年前后，我們院產科有一個醫(yī)生在《中國青年報》上發(fā)表一篇文章，說中國是發(fā)展中國家，生孩子是屬于自然過程，產痛是天經地義的事情，要鎮(zhèn)痛應該主張非藥物性鎮(zhèn)痛對吧？這種說法盛行一時，到現(xiàn)在也還有這么想的。
而且他們老覺得產房是他的地盤，你們過來打無痛好像搶了他的飯碗似的。如果你真的把剖宮產率降下來了以后，產科的利益的確受一些損失，它的剖宮產補貼怎么辦？這也是一個具體的問題。”
曲元說的現(xiàn)象，在從大城市到基層的不少醫(yī)院中都得到印證?！奥樽砜频墓ぷ餍再|是比較被動的，一旦做了無痛，胎兒胎心不好了，產科很容易扣在麻醉頭上，就把好事變成壞事了?！?/p>
2014年12月,《人民日報》發(fā)表了題為《享受無痛分娩產婦比例不足1%》的文章。專家估計目前全國平均值大約在10%到20%之間。曲元最近去四川、內蒙等地基層幫扶，一些地方剖宮產率還在七成到九成?！案咂矢巩a率造成一個問題，產科觀察產程的這些基本功都不會了，武功廢了。你說一家醫(yī)院剖腹產都到90%多了，還要助產士干什么？”她質問道。
?“逆行人”
和曲元相比，四川樂山醫(yī)生吳健雄的無痛分娩之路，更像一次艱難的“逆行”。
2007年，剛從一家縣級醫(yī)院跳槽到樂山市婦幼保健院，吳健雄開始接觸到專業(yè)的產科麻醉。
他記得在西南醫(yī)科大學上學時，《臨床麻醉學》的最后一章有幾頁講到分娩鎮(zhèn)痛技術，但寫得不細。后來他在丁香園網站、新青年麻醉論壇上陸續(xù)看到一些討論，包括專家在論壇里發(fā)的帖子，躍躍一試。
兩年后，當護士的妻子程靜懷孕，夫婦倆都希望能“正生”（順產），他也渴望能親手給妻子推上關鍵的一針。沒想到臨產那天B超查出孩子枕后位，最終只能剖宮產。“有剖宮產的指征，沒辦法。算是一個小小的遺憾吧?！?/p>
但在剖宮產手術前，吳健雄到底還是為妻子實施了無痛操作?！耙粋€是減輕了疼痛，還有一個就是剖的時候，就沒有再做穿刺了，更加有效和安全。”他幾次跟本刊記者強調，“大家一般只知道無痛分娩可以消除產婦疼痛和疲勞，但還有一點非常重要。在緊急情況下，需要剖宮產時，通過置管處給藥，可以免去了再次椎管穿刺的過程，節(jié)省了手術前的準備時間。等于是為分娩增加了一道安全保險?！?/p>
他渴望能在所在的醫(yī)院推行這項技術，讓更多產婦體會到“福利”。但醫(yī)院并不支持。他干脆辭了職，考到幾十里外的犍為縣婦幼保健院。
吳健雄說，換到如今的年紀，恐怕不會那么魯莽，但當時就有些年少沖動。“從市里跳到縣里，很多人都不理解，妻子也說我固執(zhí)。犍為的醫(yī)院會不會同意我的想法也是未知數(shù)。但我就是想在這方面有所作為，對自己的業(yè)務能力也很自信?！?/p>
2013年以前，犍為縣的剖宮產率已近80%。“好像大家都覺得剖宮產比正生更安全。你想嘛，時間更短，醫(yī)生勞動強度低。加上收益也不一樣，剖宮產幾乎都比順產要多一倍到兩倍的收入?！标鶠閶D幼保健院一名領導解釋。
“有些家庭，明明產婦身體條件很好，到醫(yī)院就奔著‘剖’而來。他們覺得，有資本做得起剖宮產，是很值得炫耀的一件事——看，沒本事的人才做順產呢。”說起這，吳健雄直搖頭。特地挑選黃道吉日吉時動手術，被稱為“擇期剖宮產”，至今在全國醫(yī)院都有。
2016年，全國的“降剖行動”風潮也刮到了大西南。四川省提出各醫(yī)院必須把剖宮產率降到50%以下。
那幾年，吳健雄每晚都住在辦公室，到周末才能見上孩子。在領導眼里，這個年輕醫(yī)生很執(zhí)著，也有點“社恐”?！八孟駴]有別的愛好，一門心思鉆到這個里頭。碰到不懂的地方就在網上咨詢胡靈群。每完成一個病人的鎮(zhèn)痛，就會跟團隊分享總結。但除此以外就不太說話，好像閑聊都是浪費時間?！痹侯I導回憶。最近五年，犍為縣婦幼保健院的分娩鎮(zhèn)痛率平均能達到七成，今年截止到10月，鎮(zhèn)痛率在83%以上。
曾在四川犍為縣婦幼保健院工作5年、大力推動無痛分娩的吳健雄，如今在樂山市中醫(yī)院工作 ? 圖/雷宇
吳健雄遇到過17歲的少年孕婦，也處理過年過半百、孫兒在旁的高齡產婦。給17歲姑娘做無痛前，助產士原本還有點遲疑，“宮頸有點水腫，可能有點惱火（麻煩、困難）哦。”吳健雄沒有太多顧慮，用分次注射，最后小姑娘順利生產。原本觀望或抵觸的同事，觀念都改變了。
他一直記得胡靈群說過的一句話：“如果你不去做，怎么知道不會改變呢?？傄腥俗??！?/p>
“想象一下，夜里，為她們打上這一針，和助產士共同完成鎮(zhèn)痛的管理。第二天早上醒來，一個新生命降臨。產婦、丈夫，家人們看著你的眼光都不一樣了。這就是做無痛分娩最大的成就感?！眳墙⌒壅f道。
“形骸欲散仍難覓”
吳健雄的個例透著理想主義色彩，現(xiàn)實卻分外骨感。
“麻醉科醫(yī)生人力嚴重不足啊?！蔽覀冊诓稍L的每家醫(yī)院，都會聽到這樣的聲音。
中國目前麻醉科醫(yī)生數(shù)量約9萬左右，若按照英國每萬人口擁有2.8個麻醉科醫(yī)生、美國每萬人口擁有2.5個麻醉科醫(yī)生的比例，全中國至少還有30萬的缺口。而國內外科手術量以每年10%的速度增長，遠超麻醉科醫(yī)師數(shù)量的增長速度。
“我現(xiàn)在基本睡在醫(yī)院，做完一臺麻醉手術，抓緊時間休息一下，隨時又要開始下一臺，只有凌晨2點到5點可以睡個整覺，其余時間就要隨叫隨到。”中南大學湘雅三醫(yī)院麻醉科醫(yī)生李瀟瀟在接受媒體采訪時曾透露，自己一個星期和愛人只能見一兩次面。
一般非緊急的手術，多半是病人預約好的；但生產這件事無法確定時間，現(xiàn)實中一半以上產婦都是夜里“發(fā)動”，醫(yī)生值“無痛班”，意味著通宵熬夜。南京婦幼保健院麻醉科主任沈曉鳳告訴本刊記者，他們一個麻醉科醫(yī)生最多一晚“打了37個無痛”。
武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科醫(yī)生凌楚眠和網友分享過：“分娩鎮(zhèn)痛試運行時，為24小時值班制，麻醉科醫(yī)生在產科隨時待命，往往一天一夜要打超過兩位數(shù)的無痛，下了班可以說形骸欲散，累得不成人形。近日隨著規(guī)培同學的成長，班制才演變?yōu)?2小時制。漫漫長夜大家好夢安眠時，科室工作微信群常常蹦出無痛分娩的工作信息……”
而在人手更少的醫(yī)院，渴望打無痛的產婦往往被告知，“麻醉科醫(yī)生在其他手術室，過不來”，常常痛上五六個小時才等來，甚至等孩子分娩也沒等來（打上無痛）。有的醫(yī)院只有白天提供無痛分娩，夜里則停掉。
這當中，綜合醫(yī)院是難中之難。調配時，分娩鎮(zhèn)痛往往被擠壓掉?！熬C合醫(yī)院接收高危產婦多，做這些手術都做不過來；順產分娩量不大，放人（麻醉科醫(yī)生）進去不劃算?！毙煦戃娊榻B，“很多醫(yī)院歷來覺得，分娩鎮(zhèn)痛是可做可不做的一件事，也沒什么經濟效益。在這樣的背景下，就不愿意做了?！?/p>
四川犍為縣婦幼保健院的無痛分娩團隊 ? 攝影 雷宇
胡靈群建議，在人力安排上，可以用換位、重組和補位的方式。“白天有人去產房，晚上讓麻醉科醫(yī)生進駐產房，有非產科急癥時再去手術室。再就是將從事剖宮產麻醉的醫(yī)生組合在產房或就在產房手術室，重組合理利用?！钡趪鴥龋軓漠a科麻醉特別是分娩鎮(zhèn)痛的角度出發(fā)，來做這樣的安排的，屈指可數(shù)。
“需要麻醉科醫(yī)生處理的時候，他是隨叫隨到的。但不必拘泥于24小時都待在產房。過分強調這點的話，倒會限制很多醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛的開展?！敝袊t(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會會長米衛(wèi)東說。
浙江嶺婦幼保健院無痛分娩團隊 ?攝影 余日遷
本刊記者走訪獲悉，在過去的20年里，許多公立醫(yī)院為了激勵醫(yī)生，每做一例分娩鎮(zhèn)痛，會給100到400元不等的獎勵。但這筆獎勵是發(fā)放給包含麻醉科醫(yī)生、產科醫(yī)生、助產士等在內的整個團隊，有時還是二次分配、平均到人?！澳阆耄列量嗫嘧鲆焕?，從頭盯到尾十幾個小時，才得幾十塊，有時甚至都沒給到自己頭上，誰想做呢？”有醫(yī)生吐槽。
從北大婦兒醫(yī)院病房樓上六層，手術間旁一間五六平米的值班室，便是曲元待了十多年的工作和休息區(qū)間。一張辦公桌緊挨著金屬上下鋪，旁邊小桌上堆著打印機和二三十個醫(yī)生的保溫杯。看到記者過來，本來和她一道待在里頭的四五位年輕醫(yī)生紛紛離開，給我們騰出地兒來。
“我們招的學生大部分是來自于北醫(yī)8年制的學生，但已經連續(xù)兩年招不到新人了?！鼻獓@道?！皼]有人來報考麻醉科了?？剖胰藛T斷層非常明顯，除了像我們這撥五六十歲的高年資醫(yī)生，干活的大部分是規(guī)培生和外地進修生。我們醫(yī)院對SCI（科學引文索引）要求還特高，發(fā)的分值不夠高的，很難留下。又要人，沒人考，進來還難留，這就是個惡性循環(huán)?！鼻Q。
在犍為干了五年多后，和妻兒長期兩地分居的吳健雄考慮再三，不得不告別自己心儀的產科麻醉，到了樂山市中醫(yī)醫(yī)院工作。
犍為婦幼保健院只得四處挖人，最后挖來了原嘉陽紅會醫(yī)院的董加梅醫(yī)生?！皩Ψ讲辉敢夥?。我們還是通過市衛(wèi)健委，交了一筆‘賠償金’才要來人。”上述院領導介紹，“再招一個（熟手）要好幾年。2017年我們好容易招到一個新人，當年考上研究生人就走了。全國婦幼保健院的分娩量其實在所有醫(yī)院生產總量里是大頭，但對學生而言，婦幼保健院的吸引力要小得多，有點能耐的都往大城市和綜合醫(yī)院跑了?！?/p>
與此同時，社會對于麻醉科醫(yī)生的認知還停留在“打一針麻藥”的層面。
米衛(wèi)東最近剛做完一個針對100萬民眾的線上問卷調查?！拔覇?，你認為麻醉科醫(yī)生是醫(yī)生、技師、護士，還是其他醫(yī)務人員？有1/3都不知道麻醉科醫(yī)生是醫(yī)生。我再問，手術過程中和做完以后，麻醉科醫(yī)生可以離開嗎？有一半以上認為麻醉科醫(yī)生是可以離開的?！痹诹硪豁椺槍β樽砜漆t(yī)生的職業(yè)現(xiàn)狀調查里，他提的最后一個問題是：你會讓你的子女選擇麻醉嗎？回答“會”的不到1%。“我們醫(yī)生自己都沒有認可這個職業(yè)，感受不到它的價值，對吧？”?
高級全科醫(yī)生——這是米衛(wèi)東對于麻醉科醫(yī)生的定位?！皩嶋H上絕不只是打一針，手術過程里可能會打幾百針。更多的藥物是維持病人的心跳、血壓、呼吸腦功能、腎功能等各種生命體征，要根據(jù)病人的身體變化隨時調整藥物組合，就跟飛行員一樣，儀表一波動，他就得去處理，才能保證飛機正常航行。我們做的就是維持生命，保駕護航?！?/p>
“無痛”的爭議，與助產之功
像分娩鎮(zhèn)痛這樣的護航，偶爾也有偏差，或者說“舵手”們也會意見不一。
因為產痛而“失去思考方向”的大包，一開始就打定主意要無痛分娩。但在漫長時間的煎熬和等待里，她只感受到了兩小時左右的“輕盈”。
“感覺無痛只撐過了4指寬（約4至6公分），后面該怎么疼，還是怎么疼?！彼龥]有多問麻醉科醫(yī)生，“好像有安全考慮吧，后面就不給我加（藥）量了。也可能每個人痛感不同。我比較敏感?！?/p>
在一家基層醫(yī)院，一位產婦在使用分娩鎮(zhèn)痛、加了縮宮素后，飽受了長達六七個小時的疼痛。她不明白為何自己和其他人的體驗如此不同，“也許是我體質的問題？”產后的她告訴本刊記者。
“胎位因素、打了縮宮素，都會使疼痛有所變化。但這些，麻醉科醫(yī)生都可以調整。也包括穿刺、置管時機和手法不當，埋管子沒埋對、膠布沒固定好，效果就會沒那么好，這是考驗專業(yè)水準的地方。”徐銘軍說得擲地有聲?！翱梢哉f，要實現(xiàn)‘完全無痛’，技術手段并不難做到。我們認為，產婦的疼痛感從9分要降到3分以下，這個鎮(zhèn)痛才算過關?！?/p>
浙江溫嶺婦幼保健院，麻醉科醫(yī)生梁剛在產房24小時值班，查看實施分娩鎮(zhèn)痛后的狀況，為產婦調整鎮(zhèn)痛泵用量，并做親身交流和注意事項的指導 ?攝影 余日遷
所有受訪的麻醉科醫(yī)生都指出，硬膜外鎮(zhèn)痛是一個相對常規(guī)和成熟、并非高精尖的技術，難在后期管理：麻醉科醫(yī)生打完針后，不能一走了之，要對母嬰狀況進行全程監(jiān)測，有問題時助產士隨時呼叫麻醉科醫(yī)生解決，實現(xiàn)“質控”。
曲元由此感嘆：“助產士是非常偉大的，我認為他們是護士里技術含量最高的一群，相當于半個醫(yī)生，而且也特別辛苦。因為穿刺操作、扶體位、導管的固定、麻醉藥物核對，麻醉醫(yī)都要跟他們來積極配合。打了鎮(zhèn)痛針以后，產婦的血壓、體溫、胎兒胎心、可能的并發(fā)癥等，也都是靠助產士密切注意和發(fā)現(xiàn)?！?/p>
2007年前后，徐銘軍曾經對本院的助產士和后勤人員做過一個調查，“推行分娩調查后，是否增加了你的工作量？”
“早期設計這個問題，我們想當然地認為肯定是減輕工作量的，你想啊，產婦打了無痛之后不吵不鬧了，大家耳根子清凈了，不是少很多麻煩？結果問卷一收，答的都是‘增加’。助產士得開靜脈通道，還得幫你擺體位等等。而且她們說，過去聽她（產婦）吼叫的音量大小，就可以根據(jù)經驗來判斷宮口開的過程。現(xiàn)在好，一打鎮(zhèn)痛以后，也不叫了，心里沒底了，得時不時地去做內檢查宮口。這不增加工作量對吧 ？但10年以后我們再做同樣的調查，好多助產士答的就不一樣了，因為鎮(zhèn)痛經驗越來越豐富，配合也更默契了?！?/p>
現(xiàn)實中，到今天也依然有醫(yī)院要求，產婦一定要宮口開3指寬才能上無痛，開全之后（甚至開到6至8指寬）又會停掉麻藥，造成了“掐頭去尾”、“鎮(zhèn)痛不全”的局面。
從前“開3指才打”，多半源于產房管理，以及對于“產程延長”的顧慮。自從兩年前，國家衛(wèi)健委隨試點方案一同發(fā)布《分娩鎮(zhèn)痛技術操作規(guī)范》，其中已明確，“產程開始后，產婦有要求，在產程的任何階段均可開始實施椎管內分娩鎮(zhèn)痛?！碑a婦因此不必忍受生產開始時的疼痛，舒適程度大大提高。
那么在分娩的最后關鍵時刻，產婦到底要不要感受到痛，要痛多少？這在各個醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛團隊實踐中，并不統(tǒng)一。
張光波、胡靈群和美國德克薩斯大學西南醫(yī)學中心陶為科教授等醫(yī)生堅持認為，必須給予百分之百、不打折扣的“全程無痛”。
“無痛分娩中國行”的發(fā)起人胡靈群教授 ? 圖/受訪者提供
宋興榮等人則認為，不應該強調絕對的“無痛”?！袄碚撋嫌?0%-15%的產婦是可以耐受自然分娩的疼痛的，不要造成過度醫(yī)療?！彼托煦戃姸急硎荆诘诙a程（宮口全開到嬰兒娩出），麻醉科醫(yī)生可以控制，讓產婦僅存留一點痛感，又不影響睡眠休息和體驗。“每一次宮縮來，產婦都能有體會，胎頭旋轉下降的過程，也能感覺到，宮口全開時能更好地配合助產士分娩。”
米衛(wèi)東總結，全產程鎮(zhèn)痛比較被推薦?！坝欣谡麄€技術的實施和產婦的感受。但如何操作，在每個醫(yī)院自己的掌握了，沒有統(tǒng)一的一定之規(guī)。”
無論是哪種論點，這個環(huán)節(jié)里最凸顯的是助產士的耐心和功力。
11月19日零點，溫嶺婦幼保健院的助產士晨婭該下班了。但我等了將近40分鐘，她才過來。在接生了當班的第4個寶寶之后，她需要填寫新生兒情況記錄，總結一天的工作。見到晨婭時，她剛摘下帽子，頭發(fā)濕濕地貼在頭皮上，呼吸還有些急促。
半個多小時前，記者尚不知道她的名字，只在分娩室里看到她和同事在指導產婦：
“加油！很好——再來——”
（一人給產婦擦汗，晨婭在為產婦抹碘伏）
“呼氣，屁股翹起來！
（陪產的產婦家人和另一名助產士抬起產婦的腿，等待下一次宮縮）
“再用力……加油……來，休息一下。腳放松一下?！保ǔ繈I用手給產婦的腿部按摩，接著鼓勁。已經能看到小嬰兒露出些許的毛發(fā)，產婦宮縮平均兩分鐘1次）
?“深吸氣——呼氣——用力！這次特別好！
此時晨婭鋪好洞巾，為下一步孩子娩出和縫合做準備。當宮縮來的時候，晨婭用手保護著會陰盡量不要撕裂，指導她呼吸，當寶寶大半個頭露出來時，另一助產士馬上囑產婦呼氣，并囑產婦在宮縮間歇稍微屏氣用力，她們說，這樣可以減少會陰的撕裂。
幾分鐘后，閉著眼睛的新生兒帶著長長的、灰藍色的臍帶，從媽媽的身體里來到這個世界。
晨婭說，哪怕一兩個月以后再問她這天晚上的4個孩子的情況，她基本上還是能回憶起來?！罢娴模驗槟惚仨氁浀??！?/p>
推行分娩鎮(zhèn)痛，一開始晨婭和同事是不太適應的?！跋喈斢趶漠a婦非常努力的自我感覺，到變成更需要我們助產士的鼓勵與指導，需要摸著她宮縮讓她用力，過程是完全不一樣的?，F(xiàn)在我們已經知道，最后就放緩進程，不要過早用力。一旦產婦那種（排便感）不強，可以讓她改變體位，坐起來站起來，或者趴一會兒。再利用手摸宮縮或子宮張力，覺察到宮縮時，指導她們呼吸。一般多重復幾次，或者更多次，都能完成順產?！?/p>
2018年，國家衛(wèi)健委統(tǒng)編教材《婦產科學（第九版）》采用了新產程定義：使用椎管內分娩鎮(zhèn)痛的初產婦和經產婦，其第二產程時間分別為4小時和3小時。
產程的修改對生孩子的改變和意義在哪兒？
米衛(wèi)東等人指出，此前，不少醫(yī)院會把第二產程長于兩小時的算為醫(yī)療事故。宮口一旦開全，無論胎頭位置有多高，就開始要產婦用力，結果產婦筋疲力盡，胎頭卻遲遲不下，因此往往要經受器械助產（產鉗）和會陰側切，或者來一個不必要的剖宮產；助產士也會在第二產程為產婦停鎮(zhèn)痛泵，導致鎮(zhèn)痛失效?！艾F(xiàn)在有了新產程做后盾，就不用那么拘泥于兩小時了?！?/p>
中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會會長米衛(wèi)東 ?圖/本刊記者 梁辰
“等待是美德?！绷簞傇谝曨l里引用過這句他從胡靈群那里學來的箴言?！皩β樽砜漆t(yī)生，對助產士，莫不如此?！?/p>
領導意識與收費政策
2020年12月初，本刊記者從相關部門獲得的數(shù)據(jù)顯示，經過兩年試點，在913家醫(yī)院當中，有專職分娩鎮(zhèn)痛麻醉科醫(yī)生的醫(yī)院，由464家增加到了2020年的582家。已有51%的試點醫(yī)院在產房內設立了緊急手術室，38%的醫(yī)院建立了麻醉科產前評估門診，70.3%的試點醫(yī)院建立了完善的分娩鎮(zhèn)痛質控管理制度，并進行定期考核。有近六成的醫(yī)院對分娩鎮(zhèn)痛工作在績效分配方面有傾斜，其中近90%的績效分配較試點工作前有提高。
在記者到訪的溫嶺婦幼保健院、犍為婦幼保健院，分娩鎮(zhèn)痛率近年已經穩(wěn)定在50%以上。北大婦兒醫(yī)院、北京婦產醫(yī)院、廣州婦兒醫(yī)療中心都在七八成甚至更高。在這些地方，無痛分娩的積極開展能帶動一定時段里分娩量和口碑的雙贏，證明并不是一個“不劃算的業(yè)務”。
只是，醫(yī)生和產婦們最關心的收費和醫(yī)保，還不算明朗。此前有些醫(yī)院對無痛分娩的收費只有麻醉劑使用的收費，對麻醉師的人工占用沒有收費標準?！皼]有收費項目，只能掛靠收費，一是錢給得很少，再就怕上面一查，說是亂收費，這就很尷尬了。”徐銘軍說。
截止到2020年底，北京已有省級批復統(tǒng)一價格（分娩鎮(zhèn)痛1950元，不包括耗材）；上海、江蘇、浙江、天津、湖北、云南等六省批準按特需服務，物價備案；廣東等14個省份尚無省級統(tǒng)一批復，各地自行定價處理。
徐銘軍認為，應該把無痛分娩納入舒適化醫(yī)療的一部分?！俺巧ｋU的醫(yī)?？傤~要擴，如果總額不增長的話，納入醫(yī)保以后，反而出問題了，本來順產一個三千多，再加上無痛一兩千，（醫(yī)保）要倒貼錢，怎么搞？北京就是這樣，大家心一熱，提出無痛分娩走醫(yī)保，后來發(fā)現(xiàn)用力過猛，給（從醫(yī)保序列里）拽出來了。”?
北京婦產醫(yī)院麻醉科教授徐銘軍 圖/本刊記者 梁辰
為何要限制順產的總額？與政策有很大關系。某綜合醫(yī)院的醫(yī)生在受訪時直言，“生小孩的生育保險，國家是控制得比較低，要不誰還生？現(xiàn)在我們這兒是三千多一個，今年調過一次，調高了五六百塊錢，但還是不高。有時候我們會說，天哪，我們做個剖宮產手術，還不如人家割個闌尾、切個痔瘡，呵呵。但是我們也能理解，國家要發(fā)展，要多生一點寶寶?！?/p>
還是有一絲絲的口子在打開。自2020年4月1日起，無痛分娩被納入了廣州生育保險目錄，在一級定點醫(yī)療機構選用無痛分娩的產婦可報銷4100元住院費用?！皬V州的工作做得很細，陰道分娩和鎮(zhèn)痛是分開收費的。值得學習，但需要和多個部門協(xié)調，任重道遠。”現(xiàn)任國家衛(wèi)健委能力建設和繼續(xù)教育麻醉學專家委員會主任姚尚龍稱，他和同仁多次向政府呼吁，希望能提升生育保險額度，將無痛分娩納入基本醫(yī)療，保障產婦的權益，實現(xiàn)真正舒適而普惠的分娩。
2018年12月，胡靈群在一席做了演講《分娩之痛已經到了不得不談的時候》，讓這一話題走入大眾視野?；厥走@十來年的推廣之路，胡靈群說：“大家都以為通過一個人，一個學科可以搞定無痛分娩。不是的，這是一個團隊協(xié)作，特別是醫(yī)院的vision（視野和眼光），長遠規(guī)劃。”徐銘軍和米衛(wèi)東想法更直接，他們認為，人手少是永恒的，但最主要的還是轉變觀念意識?！胺置滏?zhèn)痛在我國有這么大的阻力，非技術因素占了主導地位。最關鍵的還是看省市一級的政府部門和醫(yī)院領導，有沒有按照國家文件那些條目重視麻醉科室，和分娩鎮(zhèn)痛這件事?！?/p>
本該是一次意義豐富的旅程
無痛分娩，看似只和一部分待產女性有關。但細細想來，這項技術一旦普及，必將改變幾代人的生育觀和生命品質，以及家庭內部與醫(yī)患之間的關系。
幾個月前，梁剛在短視頻平臺上開了賬號，到現(xiàn)在制作了將近100個有關生產和無痛分娩的科普小視頻。
鏡頭里，他用最平實的語言解釋：“順產是先苦后甜；剖宮產是先甜后苦；無痛分娩嘛，是前后都甜。而且剖宮產不能陪產。無痛不但可以陪，還能陪得他（激動到）淚流滿面?！?/p>
走廊上，他腳步匆匆，“今天打了5個無痛。每次打無痛就會走得快一點，因為這樣大家（產婦們）就會少痛一點?！?/p>
父親節(jié)那天，他把自己“扮作”產婦，把雙腿架在分娩室產床兩側，一步一步地教產婦在第二產程怎么用力。
“來。宮縮來了。腳蹬住，打開骨盆、屈大腿，鼻子深吸口氣，屏住，抬頭看肚臍、腰貼床，雙手抓把手，往下用力‘拉粑粑’……10秒。換口氣，深呼吸，屏住，同樣動作往下用力，一個宮縮用力2至3次，10至20個宮縮寶寶差不多就出來了。你，學會了嗎？”
分娩室的助產士們幫梁剛錄下了這個視頻。一個大男人模仿產婦的樣子，做的還有板有眼，這既讓她們樂不可支，又心生佩服。
瀏覽過視頻的產婦們紛紛留言：沒見過這么溫柔的醫(yī)生。在醫(yī)務科主任張維維看來，梁剛觸覺敏銳，善于發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)造美好，“這在常有職業(yè)耗竭的醫(yī)生里，會磨失掉，他卻沒有，總是那么有熱情?！?/p>
浙江溫嶺婦幼保健院，麻醉科醫(yī)生梁剛經常利用業(yè)余時間拍攝和制作短視頻，科普無痛分娩知識，在網上和線下都獲得了積極反饋 ?攝影 余日遷
梁剛喜歡說的一句話是：“分娩本來就應該是一次溫柔的，充滿愛、勇敢和期待的，意義豐富的旅程?！?/p>
這樣的旅程，不該是產婦一個人的孤身之旅。
犍為婦幼保健院的助產士魯旭梅，個子高，說一口爽朗的樂山話。每收治一位產婦，她都會主動介紹：“你好，我是護士魯旭梅，是你的責任護士，今天全程到產后兩小時，都是我陪著你?！?/p>
剛剛24歲的魯旭梅說，干這行，要能感同身受，去體會產婦的心理。“初產婦怕痛的很多。擔心側切啊，擔心孩子過大，擔心順產下不來。你要增加她的信心。有些容易‘驚抓抓’（惴惴不安）的，要不斷去安慰她們。我們都理解宮縮很難受，那我會跟她們說，你可以把每次宮縮，都當成和寶寶見面的機會，這樣她們就沒有那么恐懼了?！?/p>
在記者接觸的幾家產科，護士長和助產士們大多爽朗、活躍，精力強健，愛笑、愛打趣。也許天性如此，也許在漫長的與產婦的接觸里，她們被鍛造出了親和與同理心，還有一顆“鐵膽”和對危機狀況的不懼。
相較之下，家人，特別是初產婦的親人們，要學的更多。
在南方一家專科醫(yī)院產檢處，本刊記者隨機采訪了8個家庭，只有一位準爸爸聽說過無痛分娩，但也僅限于“就是打一針吧”。
采訪溫嶺婦幼保健院那天，我們邀請一位等待妻子產檢的易先生，試試孕婦學校教室里一臺特別的設備——分娩陣痛體驗儀。電源打開，將兩個電極貼貼在腹部兩側，調節(jié)機器增加電流刺激,就能體驗數(shù)值從0到120的不同層級的痛感。
29歲的易先生并不排斥，很有點“勇夫”氣概。數(shù)值升到18時，他告訴我們感到了肌肉的顫動?！坝悬c痙攣，還可以忍受?！睅追昼娺^后，他腦袋有了輕微晃動，看得出在努力控制自己。再往后，他忍不住腦袋往后仰，膝蓋也不禁抖動。數(shù)值升到38，“像針扎一樣啊……”到44，他額頭已經汗如豆粒，沒法說話。
到60左右，他終于要求停止。這時妻子也過來了，看著丈夫，又有點想樂，又想象到自己臨產時，是不是也是這般模樣，表情有些忐忑。
易先生話不多，末了吐出一句：“到時只要她提，就給打（無痛）吧?！?/p>
網名“五歲”的產婦生女兒小河之前，也聽說過這儀器?！耙滥M的時候只是幾分鐘，但是女人生產的過程少則幾小時、多則幾天啊?！?/p>
她原本想象不出來，嬰兒頭那么大的東西，怎么樣通過狹小的產道，在經過排山倒海的陣痛之后，終于有了深切的領悟。
“麻醉師進來的那一刻，我就覺得好多了。她非常溫柔地跟我說，現(xiàn)在你可以上無痛了，打上之后十幾分鐘就會有效了。雖然看不見她的臉，但我覺得她簡直是天使……”
幾個小時后，一個粉紅色的嬰兒被抱過來放在五歲的胸口上。
“孩子閉著眼睛往上爬，開始找吃的。小河，我的女兒，我心里默念著，經過漫長的10個月，我們終于見面了。
兩個月之后，她每天早上醒來，看到我會露出天使一樣的笑容。她會咿咿呀呀地跟我說話，揮舞著小拳頭夠玩具。
有一天早上她吃完奶睡了，我在客廳里聽著（播放器里）熟悉的歌聲，有一種恍如隔世的感覺。過去走過的城市，爬過的山，愛過的人，都像前世記憶。
四川犍為縣婦幼保健院，無痛分娩的產婦開心地抱著新生兒 ?攝影 雷宇
為什么要生孩子呢？我想。人都在以某種方式掙脫虛無，性也好，旅行也好，讀書也好，掙錢也好，沒有本質的區(qū)別。但你誕生了，世界發(fā)生了奇妙的變化。一個有你存在的世界是一個全新的世界。”
五歲說，創(chuàng)造生命，就是人能參與的最神奇的事情。
而這件事情，在無痛分娩的加持下，有了更加自尊、平和與美好的途徑?！拔蚁Ｍ袊膵D女都能享受到無痛分娩，我祝福全世界的產婦都能安寧地生產?！?2歲的張光波，殷切地握著記者的手叮囑。
（參考資料：《你一定要知道的無痛分娩》《無痛分娩中國行》公號，《無痛分娩為何在中國難以推行？》。感謝所有受訪者，特別是胡靈群、陶為科、吳健雄、梁剛等多位醫(yī)生對本文的大力幫助，金雅如對本文亦有貢獻。除去醫(yī)務人員，其余受訪者均為化名）
