2022年12月31日，上海，120急救人員將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至上海市第一人民醫(yī)院虹口院區(qū) 圖/中新社記者 殷立勤
2022年12月，在“二十條”和“新十條”等防控優(yōu)化政策的指導(dǎo)下，我國(guó)的新冠疫情防控重心從“防感染”轉(zhuǎn)向“保健康，防重癥”。2022年12月26日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布公告，將于2023年1月8日將新型冠狀病毒感染從“乙類(lèi)甲管”調(diào)整為“乙類(lèi)乙管”。
如國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長(zhǎng)焦雅輝所言，過(guò)去三年里，“國(guó)家和政府一直把大家嚴(yán)密地保護(hù)起來(lái)，盡可能減少感染的人，早期發(fā)現(xiàn)，切斷傳播途徑，尤其把這些脆弱人群都保護(hù)了起來(lái)?！币虼?，公眾在過(guò)去三年對(duì)新冠感染后的情況了解不多，甚至許多呼吸、感染和重癥醫(yī)學(xué)等科室的醫(yī)生，都是在最近才加深了對(duì)新冠重癥診斷和治療的了解。此外，全國(guó)各地對(duì)新冠重癥患者的規(guī)范治療面臨著專(zhuān)業(yè)人員、設(shè)備和床位緊張的難題。
“我每到一個(gè)地方，我們的說(shuō)法都是得從零開(kāi)始，都要重新開(kāi)始培訓(xùn)。我們從事重癥、危重癥救治的醫(yī)務(wù)人員，除了有勇，還要有謀，我們要規(guī)范救治?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院副院長(zhǎng)童朝暉在2022年12月27日的一場(chǎng)新冠病毒感染救治培訓(xùn)中說(shuō)。
2022年12月27日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，醫(yī)生在急診大廳診室中為患者診療 圖/中新社記者 易海菲
面對(duì)全國(guó)各地不斷累加的新冠病毒感染重癥患者，醫(yī)療系統(tǒng)、公眾認(rèn)知、藥物的使用和研究，不僅要用好過(guò)去三年的經(jīng)驗(yàn)，更要在有限的條件下，因時(shí)制宜，摸索出破局之道，渡過(guò)最艱難的重癥高峰。
“專(zhuān)業(yè)需求集中，對(duì)同類(lèi)設(shè)備要求高，相應(yīng)專(zhuān)業(yè)人員相對(duì)短缺”
在2022年的最后半個(gè)月，《南方人物周刊》聯(lián)絡(luò)了多位2020年武漢疫情時(shí)在重癥病房參與救治的醫(yī)生和護(hù)士。近一個(gè)月，他們都正投身于最焦灼的重癥救治工作中，除了一位知名的湖北呼吸專(zhuān)家——他正因新冠感染在病房里接受治療。
他們大多曾在過(guò)去三年里奔赴不同城市救治新冠重癥患者，這其中累積的經(jīng)驗(yàn)，多體現(xiàn)在國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案中。一位國(guó)內(nèi)權(quán)威的重癥專(zhuān)家向《南方人物周刊》總結(jié)道，2022年冬的工作與2020年初相比，最大不同就是治療方法和理念的變化?！安辉傧?020年那樣摸索。我們的指南越寫(xiě)越清楚，也非?？陀^有效。所以其實(shí)我們的打法在變，節(jié)奏感在變好，也規(guī)范許多。當(dāng)然可能這也只限于有新冠重癥救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生?！彼f(shuō)。
不過(guò)，當(dāng)前全國(guó)各地對(duì)新冠重癥患者的規(guī)范治療仍面臨諸多難題，最主要的就是專(zhuān)業(yè)人員和相應(yīng)的設(shè)備、床位的短缺。華中地區(qū)綜合排名第一、當(dāng)前在武漢收治最多新冠重癥患者的同濟(jì)醫(yī)院的院內(nèi)工作總結(jié)指出：“重癥累加爬坡沖擊醫(yī)療救治底線(xiàn)，重癥合并新冠或因新冠急性而加重者約占三分之二，快速調(diào)整處置以穩(wěn)定基礎(chǔ)病很重要。以病毒肺為主所致重癥雖然約占三分之一，但專(zhuān)業(yè)需求（呼吸及重癥）集中，對(duì)同類(lèi)設(shè)備要求高，相應(yīng)專(zhuān)業(yè)人員相對(duì)短缺?！?/span>
焦雅輝在2022年12月27日介紹，全國(guó)總體床位資源和設(shè)備資源能夠滿(mǎn)足重癥患者救治需求。截至2022年12月25日，全國(guó)有創(chuàng)呼吸機(jī)有13.1萬(wàn)臺(tái)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有15.7萬(wàn)臺(tái)，監(jiān)護(hù)儀有109萬(wàn)臺(tái)，高流量吸氧儀有5.8萬(wàn)臺(tái)，床旁血濾機(jī)即CRRT有2.4萬(wàn)臺(tái)，血液透析單元有16.7萬(wàn)個(gè)，體外膜肺氧合機(jī)即ECMO有2600余臺(tái)。
在采訪中，杭州、武漢、北京、南京等地均有重癥醫(yī)生反映設(shè)備不夠?！安粌H呼吸機(jī)，連CRRT都不夠?！币晃淮笮腿揍t(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室主任醫(yī)師劉琪（化名)告訴《南方人物周刊》。
焦雅輝亦曾公開(kāi)強(qiáng)調(diào)，相關(guān)部門(mén)將要求區(qū)域之間建立協(xié)同支援制度，根據(jù)每個(gè)地方疫情發(fā)展不同階段的需求，及時(shí)統(tǒng)籌調(diào)配全國(guó)重癥資源，加強(qiáng)重癥患者的醫(yī)療救治。
僅僅兩天，劉琪分管的16張重癥監(jiān)護(hù)室床位全部收滿(mǎn)，插管病人多，還有兩個(gè)用高流量吸氧。她向我們描述了2022年12月31日凌晨?jī)牲c(diǎn)的驚險(xiǎn)搶救：守在監(jiān)護(hù)室里的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一位患者的氧壓不夠，立刻有麻醉科醫(yī)生幫助進(jìn)行球囊鼓肺，同步聯(lián)系醫(yī)院氧氣間，啟動(dòng)床邊氧氣鋼瓶，患者度過(guò)驚險(xiǎn)一刻。
在新冠疫情初次暴發(fā)的武漢，醫(yī)院供氧不足曾是個(gè)普遍問(wèn)題。在2020年1月的金銀潭醫(yī)院，因?yàn)閺奈词罩芜^(guò)那般多需要呼吸機(jī)的病人，醫(yī)院不僅供氧量不夠，還會(huì)在每天深夜12點(diǎn)和早上7點(diǎn)左右，突然掉氧，遂有患者因?yàn)槎虝r(shí)間缺氧而死亡。率先援漢的上海醫(yī)療隊(duì)解決的第一個(gè)問(wèn)題，就是不斷向國(guó)家反映，要求改善金銀潭醫(yī)院的供氧系統(tǒng)。兩周后，金銀潭醫(yī)院原有的6立方米供氧管被改成兩倍多的15立方米供氧管，解決了由于氧壓不穩(wěn)而導(dǎo)致的呼吸機(jī)不穩(wěn)。
劉琪在2020年曾支援武漢，她知曉一旦醫(yī)院短時(shí)間內(nèi)收入大量新冠感染患者，很可能出現(xiàn)供氧不足。哪怕她所在醫(yī)院在復(fù)旦版中國(guó)醫(yī)院排行榜里位列前十，也很難應(yīng)對(duì)當(dāng)下這樣高強(qiáng)度的用氧需求。
“我有這樣的經(jīng)驗(yàn)，所以和醫(yī)院確認(rèn)過(guò)供氧，都說(shuō)可以。但因?yàn)闆](méi)有真的這么快收滿(mǎn)過(guò)，實(shí)際上還是不太穩(wěn)定。只有真的開(kāi)出來(lái)（病房），才能知道供氧能力是否可以?！睘榱吮苊庖?yàn)檠鯄鹤兓霈F(xiàn)意外，劉琪在每個(gè)病房里都加了氧氣鋼瓶，并盡量減少高流量吸氧：呼吸機(jī)每分鐘的氣體流量是10L-20L，而高流量吸氧是60L/分鐘?！懊看挝覀?nèi)ジ鞯乜挂哐膊榈臅r(shí)候，都會(huì)提出保證供氧量的問(wèn)題。我自己現(xiàn)在也是插管病人多，不用高流量吸氧，拔管后盡量用普通供氧。醫(yī)院目前也在改管道，建氧站?！?/span>
2021年8月，日本東京因新冠肺炎患者增加而出現(xiàn)醫(yī)療擠兌時(shí)，亦曾在東京市內(nèi)建立氧氣站，供居家療養(yǎng)中要求緊急送醫(yī)的新冠患者吸氧。
2022年12月27日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童急診ICU陽(yáng)性病區(qū)，醫(yī)生對(duì)一名患兒進(jìn)行檢查。12月中旬起，該院兒科發(fā)熱門(mén)診日門(mén)診量300至400人次，急診量為500至700人次 圖/新華社
2022年12月29日，上海市新冠疫情醫(yī)療救治專(zhuān)家組組長(zhǎng)張文宏在接受采訪時(shí)估計(jì)，上海在12月底的感染人數(shù)是千萬(wàn)級(jí)別，假設(shè)住院率為0.5%，就意味著近數(shù)周內(nèi)有5萬(wàn)人需要住院，各大醫(yī)院無(wú)一例外要收治幾千人，其中危重癥還需要做呼吸支持。根據(jù)我國(guó)第九版新冠肺炎診療方案及病情給予規(guī)范有效的氧療措施，是治療新冠肺炎普通型的最基礎(chǔ)手段，也是對(duì)重型和危重型支持治療的最關(guān)鍵手段。2022年12月27日，北京市發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步提升重癥救治服務(wù)能力的通知》，鼓勵(lì)各區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為有需求的居民提供氧氣灌裝服務(wù)，方便居民居家氧療。
在建氧站、改管道之外，也有醫(yī)院正在緊急改造病房。2022年12月31日，四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤科的一位醫(yī)生告訴《南方人物周刊》，他們的病房正在緊急改造以提高供氧能力、增加呼吸機(jī)連接口，病房里有患者正等著使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。
“應(yīng)收盡收”
渡過(guò)2022年12月的感染高峰后，隨著感染新冠病毒的醫(yī)護(hù)人員日漸康復(fù)，《南方人物周刊》采訪的許多醫(yī)院都熬過(guò)了最艱難的人手緊缺：有的醫(yī)院上崗醫(yī)護(hù)曾經(jīng)只有50%，現(xiàn)在能達(dá)到80%以上。據(jù)焦雅輝介紹，“根據(jù)病毒和疾病的特點(diǎn)和規(guī)律，往往是在第一周過(guò)去以后，第二周重癥逐漸地開(kāi)始出來(lái)”，救治的壓力會(huì)從發(fā)熱門(mén)診向急診和重癥救治的科室傳導(dǎo)。12月29日晚，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的急診室，臨時(shí)加床排到室外的情況已經(jīng)有所改善。但在急診室內(nèi)，連排的擔(dān)架床緊貼每一面墻，僅衛(wèi)生間門(mén)口，就有五張擔(dān)架床和五個(gè)藍(lán)色的氧氣鋼瓶。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任鐘鳴在12月27日告訴《南方人物周刊》，他手上的病人太多且太重，多是新冠重癥，“我還開(kāi)了一個(gè)普通病房改的ICU，也快收滿(mǎn)了。已經(jīng)開(kāi)出了108個(gè)床位加18個(gè)臨時(shí)床位，還要再擴(kuò)臨時(shí)病房?！?/span>
焦雅輝接受央視《面對(duì)面》采訪時(shí)指出，國(guó)家衛(wèi)健委在2022年12月初要求醫(yī)院做好準(zhǔn)備工作，要擴(kuò)容，要改造，增加綜合重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)床位，并且等比例準(zhǔn)備一些可轉(zhuǎn)換的ICU。
但在床位增加的同時(shí)，能夠快速識(shí)別病情變化、嫻熟操作重癥設(shè)備的重癥專(zhuān)科醫(yī)護(hù)一直是醫(yī)院中的稀缺人力。2020年1月底，湖北重癥專(zhuān)業(yè)護(hù)士的缺口一度達(dá)到50%，這一難關(guān)最終靠全國(guó)各地的馳援渡過(guò)。而當(dāng)下，各省市都在面對(duì)各自的困境。
劉琪用“累趴了”形容自己近期的工作：累到一離開(kāi)病房就能入睡，入睡了也會(huì)做噩夢(mèng)，夢(mèng)到監(jiān)控器報(bào)警，夢(mèng)到病人拉不回來(lái)。“我們治療組一共四個(gè)人，還加了一個(gè)感染科醫(yī)生，三天一輪夜班真的耗不動(dòng)。麻醉科、泌尿外科、骨科也有來(lái)幫忙的，但真的幫不上太大忙?！彼f(shuō)。
另一位北京三甲醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科主任向《南方人物周刊》描述了人手缺乏的一個(gè)原因：“我現(xiàn)在有麻醉科和一些手術(shù)科室給我支援了醫(yī)生，但人手還是有問(wèn)題?，F(xiàn)在每張床都是重癥病人，都是插著管或者上著機(jī)器，每張床的勞動(dòng)強(qiáng)度都翻了幾倍，工作強(qiáng)度都很大，這就非常吃力。”
國(guó)家衛(wèi)健委在12月21日組織全國(guó)各地衛(wèi)健委召開(kāi)了“關(guān)于加強(qiáng)新冠肺炎患者醫(yī)療救治工作”的電視電話(huà)會(huì)議，國(guó)家衛(wèi)健委主任馬曉偉指出，全國(guó)的重癥救治形勢(shì)異常嚴(yán)峻，三級(jí)醫(yī)院是醫(yī)療救治和生命保障的底線(xiàn)，要全力做好老年和兒童重癥患者的醫(yī)療救治?！叭?jí)醫(yī)院務(wù)必將所有院區(qū)、病區(qū)和病房開(kāi)放，收治合并新冠病毒核酸陽(yáng)性患者，特別是老年患者，并保證病房監(jiān)護(hù)單元要有一定的儲(chǔ)備。打通急診、留觀和病房銜接的通道。近期，我們發(fā)現(xiàn)有的三級(jí)公立醫(yī)院只拿出病區(qū)收治，或者只開(kāi)放急診留觀、EICU等少量區(qū)域收治重癥患者，出現(xiàn)推諉拒收現(xiàn)象。有陽(yáng)性患者情況相當(dāng)危急，但是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院看不上病或者醫(yī)院不愿意收治。有的醫(yī)院急診、發(fā)熱門(mén)診躺滿(mǎn)了急需救治的老年危重患者，但是醫(yī)院就是不愿意收到具備進(jìn)一步救治條件的病房或者重癥監(jiān)護(hù)病房。我再次強(qiáng)調(diào)：絕不允許任何醫(yī)院以任何理由推諉、拒絕新冠病毒核酸陽(yáng)性患者，特別是老年和兒童重癥患者。要直接轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院，不需要再逐級(jí)轉(zhuǎn)診?！瘪R曉偉在會(huì)議中說(shuō)。
在這次會(huì)議中，北京大學(xué)第三醫(yī)院被點(diǎn)名表?yè)P(yáng)收治患者“做得好，看得很清楚”?！赌戏饺宋镏芸凡樵?xún)了北京多家三級(jí)醫(yī)院的急診接診量，截至2022年12月31日，北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院是僅有的幾家單日急診接診量超過(guò)一千的醫(yī)院。12月30日晚，北京大學(xué)第三醫(yī)院告知前來(lái)咨詢(xún)的患者，醫(yī)院急診診室從三個(gè)增加到四個(gè)，當(dāng)日開(kāi)放大量經(jīng)改造可接收新冠患者的病房。搶救室不拒收患者，基本有床位，氧氣瓶有空余。該院北方院區(qū)也開(kāi)始收治新冠患者，床位也在不斷擴(kuò)增，附近居民可考慮來(lái)此就診。
在“應(yīng)收盡收”的原則下，各大三級(jí)醫(yī)院都在擴(kuò)充病床、優(yōu)化收治流程。國(guó)家衛(wèi)健委要求急診重癥患者必須在24小時(shí)內(nèi)能夠收治，“急診必須清零。今日事，今日畢。”馬曉偉在會(huì)議中說(shuō)。張文宏在12月31日介紹，華山醫(yī)院除了感染科在各院區(qū)的幾百?gòu)埓参挥糜谑罩涡鹿诨颊咄?，在?dāng)日又開(kāi)放了其他科室兩層樓面的床位，作為醫(yī)院集中收治的公共平臺(tái)。
2022年12月27日，同濟(jì)醫(yī)院急診和重癥醫(yī)學(xué)科主任李樹(shù)生告訴《南方人物周刊》，他們首先開(kāi)放了呼吸科和重癥的全部床位，然后是大內(nèi)科。到目前，同濟(jì)醫(yī)院所有科室的空床都在接收新冠重癥患者，包括康復(fù)科、肛腸外科等病房。
武漢同濟(jì)醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員救治患者 圖/受訪者提供
12月27日，同濟(jì)醫(yī)院在院重癥人數(shù)有2448人，床位使用率為89.68%，有近八百名患者在候床；武漢全市在院重癥患者有19781人，占在院患者總數(shù)的30.37%。同濟(jì)醫(yī)院的重癥患者最多，其次是武漢市中心醫(yī)院1821人和協(xié)和醫(yī)院1750人。12月30日，同濟(jì)醫(yī)院全院科室的床位使用率都超過(guò)了100%，全部科室都擴(kuò)編了床位。
“在同濟(jì)這么大的醫(yī)院，也只能做到今天的病人今天解決，很難留出床位。我們重癥每天早上都要清一遍病人，只能解決要上呼吸機(jī)的這部分病人，其他如果是能用鼻導(dǎo)管吸氧或是不需要呼吸機(jī)的，都要轉(zhuǎn)到別的專(zhuān)科去繼續(xù)治療?！崩顦?shù)生說(shuō)。
“骨科大夫看新冠”
多數(shù)醫(yī)院的病人分流基本原則是，重癥病房和呼吸科病房以新冠重癥患者為主，其余因新冠引起的基礎(chǔ)病惡化，盡可能分流到基礎(chǔ)病相應(yīng)科室，如心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等。
面對(duì)短時(shí)間內(nèi)涌入的大量重癥患者，因癥分流成為難題。北京某三甲重癥醫(yī)學(xué)科主任向《南方人物周刊》描述：“現(xiàn)在的情況就是急診室里需要住院的，醫(yī)院是能塞哪兒就塞哪兒。然后我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)ICU有拎著包自己走進(jìn)來(lái)的，也有一進(jìn)門(mén)就心臟停跳的，都塞進(jìn)來(lái)了。另一個(gè)問(wèn)題你也能想象得到，你讓骨科大夫治療新冠，肯定是不行的。但現(xiàn)在沒(méi)有得挑，只要能塞進(jìn)人，就得塞。那危重癥患者，在ICU可能死亡風(fēng)險(xiǎn)低一些，但是在別的病區(qū)可能死亡風(fēng)險(xiǎn)更大?！?/span>
無(wú)奈但必要的是，當(dāng)前各科室醫(yī)生都要學(xué)習(xí)新冠病毒、學(xué)習(xí)治療新冠。在重癥醫(yī)生口中及社交媒體上網(wǎng)友的自述就診經(jīng)歷中，“骨科大夫看新冠”是對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生人手不足的生動(dòng)描述。2023年1月2日，微博號(hào)為“江寧婆婆”、曾任南京市公安局江寧分局網(wǎng)安大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)的王海丁發(fā)文描述自己帶奶奶去二甲醫(yī)院看病的經(jīng)歷：“在骨科住下以后，醫(yī)生來(lái)看，又告知我三個(gè)情況：第一，我是骨科大夫，我不會(huì)看新冠，我也在學(xué)，已經(jīng)幫你申請(qǐng)呼吸科大夫來(lái)看，但是可能要等很久。第二，我們是骨科，沒(méi)有呼吸機(jī)，全院的呼吸機(jī)都在呼吸科的危重重癥病人那里，你母親的情況暫時(shí)也不需要呼吸機(jī)，不用太擔(dān)心。第三，好消息，我們這里氧氣是有的。”
2022年12月31日，南京中大醫(yī)院急診科，忙碌的醫(yī)護(hù)人員 圖/人民視覺(jué)
“雖然我是骨科醫(yī)生，但我也是系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)內(nèi)科的?！币晃还ぷ饔谥揍t(yī)院的骨科醫(yī)生首先這樣對(duì)《南方人物周刊》說(shuō)，接著道：“這些天都快要是半個(gè)呼吸科醫(yī)生了，病房里都是重癥。危重癥我都治過(guò)，但失敗了。基礎(chǔ)病太多，拉不回來(lái)，但有床位總歸走得有尊嚴(yán)一點(diǎn)。我們骨科病房一年也就死亡一兩個(gè)，今年（2023年）的死亡指標(biāo)已經(jīng)在今年第一天完成了?！?/span>
一位華西醫(yī)院外科的醫(yī)學(xué)規(guī)培生坦言，作為具體管病人的值班醫(yī)生，他們的內(nèi)科知識(shí)并不扎實(shí)，必須不斷打電話(huà)給不同科室詢(xún)問(wèn)高年資醫(yī)生怎么處理。在他的手機(jī)通話(huà)列表里，幾乎每10分鐘就要打一個(gè)電話(huà)，特別是晚上八九點(diǎn)，多的時(shí)候一小時(shí)打了9個(gè)電話(huà)。
“外科一般都挑輕病人收，重的我們收了也搞不定啊?！币晃蝗A東三甲醫(yī)院的普外科醫(yī)生說(shuō)。
面對(duì)新冠，“受過(guò)傷”的醫(yī)院準(zhǔn)備得會(huì)更充分些。武漢同濟(jì)醫(yī)院的多位醫(yī)護(hù)告訴《南方人物周刊》，他們一直都覺(jué)得，有一天全院醫(yī)護(hù)都要一起救治新冠感染患者。在過(guò)去三年里，同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部連續(xù)開(kāi)展新冠肺炎專(zhuān)項(xiàng)知識(shí)與技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括要求全院護(hù)理人員都學(xué)會(huì)有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和經(jīng)鼻高流量?jī)x的使用、密閉式吸痰技術(shù)，目標(biāo)是全院60%的專(zhuān)科護(hù)士都掌握人工氣道管理、傳染病管理、血液凈化、ECMO護(hù)理、心肺康復(fù)等重癥救治的核心技能。
2022年12月下旬，同濟(jì)醫(yī)院展開(kāi)了“新冠重癥救治全院線(xiàn)上培訓(xùn)”?！赌戏饺宋镏芸吩噲D旁聽(tīng)這場(chǎng)培訓(xùn)，但因?yàn)闀?huì)議人數(shù)超過(guò)企業(yè)版騰訊會(huì)議的上限2000人，屢屢被卡出會(huì)議。從用戶(hù)名稱(chēng)來(lái)看，參與這場(chǎng)培訓(xùn)的不僅有同濟(jì)醫(yī)院各科室——骨科、婦產(chǎn)科、泌尿科等等，還有中心醫(yī)院等其他武漢醫(yī)院的醫(yī)生。
這場(chǎng)培訓(xùn)的重點(diǎn)是通過(guò)具體病例教學(xué)治療手段和分診路徑。“門(mén)診檢查有比較典型的病毒性肺炎的表現(xiàn)，比如上肺有磨玻璃或是有局限性的上肺病變，但是范圍不超過(guò)50%，復(fù)查CT進(jìn)展也不快。檢查數(shù)字一般是正常的，病人一般沒(méi)有喘氣，或者是活動(dòng)就喘氣，偶爾出現(xiàn)胸悶，那么這一類(lèi)病人往往有基礎(chǔ)病，但基礎(chǔ)病都是穩(wěn)定期，而且往往都不是高齡，都是在70歲以下的。我們把這一類(lèi)病人稱(chēng)為普通型的病毒性肺炎。這應(yīng)該是我們所有病毒性肺炎最好治的一種情況，大家一定要把這些病人給分出來(lái)?！蓖瑵?jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師劉輝國(guó)說(shuō)。
對(duì)于基礎(chǔ)病不重的新冠重癥患者，劉輝國(guó)強(qiáng)調(diào)一定要積極救治?！拔乙f(shuō)的總結(jié)為一句話(huà)，非常重要的一句話(huà)：要積極。積極治療，對(duì)于身體總體狀況比較好、耐受性比較強(qiáng)、其他臟器穩(wěn)定只是呼吸衰竭嚴(yán)重的，要積極干預(yù)，實(shí)在不行早點(diǎn)插管。但對(duì)于高齡或嚴(yán)重基礎(chǔ)病合并肺炎的，氣管插管要考慮的因素必須嚴(yán)格評(píng)估，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是要慎重。”
過(guò)去一個(gè)月里，朝陽(yáng)醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等醫(yī)院、各地衛(wèi)健委以及“呼吸界”等平臺(tái)，都組織了多場(chǎng)與新冠救治有關(guān)的講座或課程。其中朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科在2022年12月27日-28日組織的兩場(chǎng)新冠肺炎合并呼吸衰竭的呼吸支持與管理培訓(xùn)，實(shí)時(shí)觀看人次為8.7萬(wàn)。聽(tīng)眾在這些講座中提出了許多具體問(wèn)題：病程已經(jīng)超過(guò)了五天，能否使用阿茲夫定或者Paxlovid？指南推薦使用地塞米松，如要使用甲強(qiáng)龍?zhí)娲?，?yīng)當(dāng)怎么換算計(jì)量？臨床中激素對(duì)于免疫缺陷的病人效果并不顯著，是否有其他的選擇方案？等等。
2022年12月29日，北京朝陽(yáng)區(qū)緊急醫(yī)療救援中心的急救醫(yī)生賈立琦（右）查看患者的心電圖 圖/中新社記者 趙文宇
除此之外，朝陽(yáng)醫(yī)院、華西醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院等知名三甲醫(yī)院都發(fā)布了各自的新冠診療方案。2023年1月3日，北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)布了針對(duì)家庭、社區(qū)和醫(yī)院三道防線(xiàn)的基層診療方案建議及適宜技術(shù)，對(duì)目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的關(guān)鍵臨床問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)院一線(xiàn)經(jīng)驗(yàn)給出相應(yīng)建議。
這些課程和方案的共同點(diǎn)之一，都是專(zhuān)科醫(yī)生用自身經(jīng)驗(yàn)及具體病例對(duì)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的第九版診療方案和世界衛(wèi)生組織發(fā)布的第十二版COVID-19治療指南的具體實(shí)踐，分階段、分情況進(jìn)行教學(xué)。
“要重視我們自己的和國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)”
此時(shí)此刻，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的患者和2020年武漢金銀潭醫(yī)院病房里的一樣，一排都是俯臥位。
俯臥位通氣是2020年1月下旬國(guó)家衛(wèi)健委派駐武漢的專(zhuān)家組成員摸索出的對(duì)新冠肺炎重癥患者非常有效的治療手段?！赌戏饺宋镏芸吩?020年3月報(bào)道過(guò)該治療手段：
“俯臥位通氣是一種改善急性呼吸窘迫患者氧合的手段，它以往是對(duì)部分患者有效，這次幾乎是對(duì)所有患者有效。這是1月下旬邱海波他們?nèi)粚?zhuān)家組成員在金銀潭查房摸索出的規(guī)律。在金銀潭供氧條件無(wú)法改善、調(diào)整呼吸機(jī)的效果也不明顯的情況下，他們嘗試了連續(xù)俯臥位通氣，發(fā)現(xiàn)這能改善多數(shù)患者的氧合。”
這一治療方案被長(zhǎng)期寫(xiě)入國(guó)家衛(wèi)健委和WHO推薦的新冠肺炎治療方案中，并有大量成功案例。但在實(shí)際操作中，由于診療理念差異，以及護(hù)理人手的缺乏，能夠?qū)⒏┡P位通氣做到位的病房并不多。
“我們?nèi)サ牡胤?，真正能把急性呼吸窘迫綜合征危重癥的規(guī)范救治做到位的，真的是不多。過(guò)去怕感染，防護(hù)服也很重，人手不夠，或者說(shuō)這個(gè)患者太胖了，算了就不俯臥位了，好多理由，但現(xiàn)在是開(kāi)放狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)生都必須充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員作用，要對(duì)病人的救治做到問(wèn)心無(wú)愧，不留遺憾?！币晃粐?guó)家衛(wèi)健委專(zhuān)家組成員在近期的培訓(xùn)中說(shuō)。
2022年12月30日，廣州市召開(kāi)新冠防治專(zhuān)家訪談會(huì)，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師司向建議，感染新冠后肺炎有進(jìn)展但還不能入院的病人建議趴在床上，這一姿態(tài)能夠比較好地去改善肺部的氣體交換，并且由于重力作用，也能更好排出痰液。這則小視頻在短時(shí)間內(nèi)被大量轉(zhuǎn)發(fā)。
盡管?chē)?guó)內(nèi)有一批醫(yī)生對(duì)如何救治新冠重癥患者頗有經(jīng)驗(yàn)，盡管有效的治療手段他們基本從2020年初熟練使用至今，但過(guò)往三年里，國(guó)內(nèi)的新冠重癥病例數(shù)量非常稀少，甚至大量的呼吸、感染和重癥醫(yī)學(xué)等科室的醫(yī)生，都是在最近才開(kāi)始加深了解、學(xué)習(xí)新冠的診斷和治療。
《人民日?qǐng)?bào)》大江東工作室報(bào)道了這樣一個(gè)細(xì)節(jié)：面對(duì)新冠肺炎，上海的社區(qū)醫(yī)生困惑地問(wèn)：“沒(méi)見(jiàn)過(guò)，沒(méi)治過(guò)。我們只能按照治感冒、治肺炎的老辦法，常常效果不明顯，怎么辦？”有時(shí)候，盲目掛水、用抗生素對(duì)付病毒，反而會(huì)加重病情。盡管手頭也有相關(guān)“指南”，但有醫(yī)生訴苦，“指南指南，越治越難”，沒(méi)有實(shí)地指導(dǎo)，操作仍有難度。在《財(cái)經(jīng)》雜志的報(bào)道中，吉林省琿春市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院院長(zhǎng)認(rèn)為，最近三年基層醫(yī)療的業(yè)務(wù)水平在下降?！爸叭晡覀儙缀踅佑|不到發(fā)熱患者，政策要求直接將病人轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱門(mén)診都不開(kāi)，退燒藥也儲(chǔ)備不多，因?yàn)闆](méi)人用?！痹撛洪L(zhǎng)說(shuō)。
“我每到一個(gè)地方，我們的說(shuō)法都是得從零開(kāi)始，都要重新開(kāi)始培訓(xùn)。我們從事重癥、危重癥救治的醫(yī)務(wù)人員，除了有勇，還要有謀，我們要規(guī)范救治?！焙粑Ｖ匕Y專(zhuān)家童朝暉在2022年12月27日的一場(chǎng)新冠病毒感染救治培訓(xùn)作開(kāi)場(chǎng)白道，“大家要重視我們自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。一定要對(duì)重癥危重癥患者規(guī)范救治，提高救治成功率，降低病亡率?！?/span>
而在更廣泛的大眾認(rèn)知里，新冠重癥在過(guò)去三年里都是一個(gè)遙遠(yuǎn)而模糊的對(duì)象。在2020年武漢抗疫勝利后，公眾視野中再難出現(xiàn)重癥病例的具體情況。因此，盡管“沉默性低氧血癥（靜默型低氧血癥）”早在2020年2月就被多次報(bào)道，盡管童朝暉、張文宏、鐘鳴等專(zhuān)家多次在公開(kāi)場(chǎng)合強(qiáng)調(diào)，家中有老人的要備血氧儀監(jiān)測(cè)老人的氧飽和度，但這種對(duì)老年人產(chǎn)生致命打擊的病癥，直到2022年12月下旬才被廣泛重視。
最先引起公眾重視的是12月22日央視前主持人樊登在“樊登讀書(shū)”上發(fā)布的視頻，講述自己父親盡管看著意識(shí)清醒、食欲很好，但是血氧飽和度只有88%，甚至不吸氧時(shí)掉到60%——世衛(wèi)組織建議，如果血氧飽和度低于90%，需要呼叫急救。后有醫(yī)生在社交媒體留言告知樊登，這是沉默性低氧血癥。送醫(yī)一日后，樊登的父親去世。
與沉默性低氧血癥在過(guò)去三年里沒(méi)有得到足夠的科普相似，“白肺”這個(gè)詞在2022年12月下旬才引起公眾的廣泛關(guān)注。在多種碎片信息和多方熱議中，“白肺”一度被認(rèn)為在全國(guó)各地大量增加。不僅普通市民對(duì)于“大白肺”缺乏了解，一些與呼吸危重癥不相干的醫(yī)生也會(huì)對(duì)此產(chǎn)生誤解和判斷偏差。
對(duì)此，焦雅輝在2022年12月27日召開(kāi)的國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上指出：“現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上大家說(shuō)的‘白肺’有的不是真正的白肺，有的沒(méi)有達(dá)到很?chē)?yán)重的程度，把它誤稱(chēng)為‘白肺’?！苯寡泡x介紹，并不是只要肺部出現(xiàn)了炎癥就叫白肺，白肺應(yīng)該是比較嚴(yán)重的肺炎表現(xiàn)。一般來(lái)講，肺部的炎癥比較重，滲出比較多的時(shí)候，也就是白色影像區(qū)域面積達(dá)到了70%到80%的時(shí)候，在臨床上大家口語(yǔ)化稱(chēng)為白肺。這個(gè)階段患者會(huì)出現(xiàn)低氧血癥或呼吸窘迫。這類(lèi)患者在臨床上，尤其是高齡合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者中可能出現(xiàn)，但是這樣的患者占比非常低。不僅僅是新冠病毒，多個(gè)病原體都可以引發(fā)肺部炎癥，像呼吸道合胞病毒、流感病毒，包括一些細(xì)菌，如軍團(tuán)菌都可以引發(fā)肺部的炎癥，嚴(yán)重的時(shí)候都可能出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)。
作為北京衛(wèi)健委指派在定點(diǎn)醫(yī)院指導(dǎo)危重癥救治的專(zhuān)家，童朝暉說(shuō)北京定點(diǎn)醫(yī)院的住院患者中“白肺”或者是說(shuō)重型、危重型比例占到3%至4%?！拔覀儸F(xiàn)在遇到的白肺比起武漢還是少多了，武漢遇到的重癥肺炎不光是白，還都實(shí)變了，治療起來(lái)難度也非常大?！彼f(shuō)，“因肺炎引起的呼吸衰竭在臨床上治療是很成熟的，只要就診比較及時(shí)，醫(yī)生及時(shí)處理，進(jìn)行吸氧，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)，再?lài)?yán)重還可以使用體外膜肺氧合儀（ECMO）等，有相當(dāng)部分的患者可以好轉(zhuǎn)?！?/span>
用藥困境與制藥努力
在采訪中，各地的重癥專(zhuān)家表示，除了激素使用的理念（以第九版指南為準(zhǔn)）、小分子藥物（Paxlovid）的使用，以及對(duì)托珠單抗（免疫治療）的重新認(rèn)識(shí)，其他治療手段和2020年武漢時(shí)期沒(méi)有太大差別。
一位北京的權(quán)威重癥專(zhuān)家告訴《南方人物周刊》，臨床治療上，對(duì)于指南最新推薦的、證據(jù)級(jí)別更高的藥物，目前仍然是在嘗試?！拔易约菏怯X(jué)得，這樣的藥，你指望用下去之后肺馬上就變好，這是不現(xiàn)實(shí)的。更多的還是要靠我們?nèi)粘Ｒ稽c(diǎn)點(diǎn)的努力，把患者的肺給保護(hù)好，把氧供好，等待患者自身清除病毒和肺的自我修復(fù)?！?/span>
無(wú)論是藥品說(shuō)明書(shū)、WHO的建議還是我國(guó)第九版診療方案，輝瑞公司新冠病毒治療藥物Paxlovid的獲益人群都是60歲以上或伴有如肥胖、糖尿病、高血壓等重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)病五天內(nèi)的輕至中度新冠患者。
前述重癥專(zhuān)家認(rèn)為，Paxlovid的最理想場(chǎng)景應(yīng)當(dāng)是在門(mén)診和社區(qū)醫(yī)院，“由第一關(guān)卡的醫(yī)生挨個(gè)去看，甄別誰(shuí)是獲益者，然后發(fā)病初期就用上這個(gè)藥。這個(gè)藥沒(méi)必要等?！?/span>
一個(gè)容易被忽略的現(xiàn)象是，新冠患者如轉(zhuǎn)重癥，普遍在發(fā)病第二周，因此老人和高危人群最危險(xiǎn)的時(shí)候是第二周?！坝腥藭?huì)覺(jué)得發(fā)燒就是病情重，不發(fā)燒就是病情不重，但老人家顯然不是這樣。老人家的身體可能會(huì)反應(yīng)不上來(lái)，老人對(duì)缺氧和疼痛的耐受度也更高。不只是病毒性肺炎，就是細(xì)菌性肺炎，我們也會(huì)遇到老人發(fā)燒不明顯、但肺部的情況已經(jīng)很糟糕了?！边@位重癥專(zhuān)家說(shuō)。
2022年12月31日，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科的醫(yī)務(wù)人員靠近一名聽(tīng)力不好的患者進(jìn)行問(wèn)詢(xún) 圖/新華社
在《南方人物周刊》的采訪中，有宜興、梅州、株洲等地的患者家屬提及，家中老人因新冠入院后，盡管已經(jīng)感染近十天，但醫(yī)生仍然會(huì)建議家屬去自購(gòu)Paxlovid或阿茲夫定。他們所就診的地方醫(yī)院，對(duì)這兩款藥都沒(méi)有儲(chǔ)備，醫(yī)生個(gè)人也沒(méi)有推薦的購(gòu)藥渠道。
就目前的公開(kāi)信息，北京、上海和廣州已經(jīng)在部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投放了Paxlovid。采訪中，北京、上海、武漢、杭州、廣州等地的許多三甲醫(yī)院都明確院內(nèi)已儲(chǔ)備Paxlovid，經(jīng)高年資專(zhuān)科醫(yī)生批準(zhǔn)，會(huì)給患者使用，但多用于住院患者。據(jù)《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》報(bào)道，北京市在宣布向社區(qū)衛(wèi)生中心派發(fā)Paxlovid之前，拍板采購(gòu)了4萬(wàn)個(gè)療程的Paxlovid，市內(nèi)各大醫(yī)院分別約能從中分到幾百盒。但因?yàn)镻axlovid價(jià)格貴，有的三甲醫(yī)院開(kāi)始說(shuō)要500盒，最后只買(mǎi)了不到一半。
Paxlovid在2022年3月納入我國(guó)醫(yī)保，12月28日，這款藥的醫(yī)保支付價(jià)格從2300元/盒下調(diào)至1890元/盒。但在公立醫(yī)院之外，Paxlovid在其他渠道的價(jià)格有的已經(jīng)被炒到兩萬(wàn)一盒，并且一盒難求。
“在藥物可及下，條件允許的話(huà)，高危人群可以提前備一點(diǎn)藥物。當(dāng)然，目前比較矛盾的是，該藥屬于處方藥，在沒(méi)有確診的情況下開(kāi)不了處方、拿不到藥的，但等到真正感染了，以目前的物流速度，拿到藥后可能又錯(cuò)過(guò)了最佳服用時(shí)間。”上海市肺科醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師胡洋接受媒體采訪時(shí)說(shuō)。
全球范圍來(lái)看，Paxlovid的大范圍使用都受限于產(chǎn)能，輝瑞公司稱(chēng)他們已將Paxlovid 的平均生產(chǎn)時(shí)間從接近 9 個(gè)月縮短至 7 個(gè)月左右，全年預(yù)計(jì)產(chǎn)量為1.2億個(gè)療程。而2022年前半年，輝瑞一共生產(chǎn)了1700 萬(wàn)個(gè)療程的Paxlovid，其中美國(guó)本土獲得500萬(wàn)個(gè)療程，另外1200萬(wàn)個(gè)療程的藥物被運(yùn)到37個(gè)國(guó)家或地區(qū)。在Paxlovid之外，我國(guó)還有兩款被緊急批準(zhǔn)的新冠口服藥，分別是國(guó)產(chǎn)的阿茲夫定（原用以治療艾滋病）和12月30日獲批的美國(guó)公司默沙東生產(chǎn)的莫諾拉韋膠囊。
進(jìn)口藥物數(shù)量不足，國(guó)產(chǎn)藥物缺乏高質(zhì)量證據(jù)，國(guó)內(nèi)急需自主研發(fā)的新冠藥物。而就在2022年12月29日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表了首個(gè)中國(guó)自主研發(fā)的新冠創(chuàng)新藥臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果。這款名為VV116的藥物由中國(guó)科學(xué)院上海藥物研究所、中國(guó)科學(xué)院武漢病毒研究所、中國(guó)科學(xué)院新疆理化技術(shù)研究所等機(jī)構(gòu)共同研發(fā)，在2022年3-5月，上海突遭奧密克戎大規(guī)模流行時(shí)，由瑞金醫(yī)院和仁濟(jì)醫(yī)院牽頭，在7家上海醫(yī)院開(kāi)展了首個(gè)針對(duì)Covid-19患者的國(guó)產(chǎn)口服抗病毒藥物“頭對(duì)頭”三期臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于有高危因素的輕中度Covid-19成人患者，在至持續(xù)臨床康復(fù)時(shí)間方面，國(guó)產(chǎn)VV116非劣于Paxlovid，且不良事件更少。
這項(xiàng)試驗(yàn)仍有遺憾之處，中日友好醫(yī)院副院長(zhǎng)、呼吸與危重癥專(zhuān)家曹彬撰文指出，研究團(tuán)隊(duì)為了搶時(shí)間，妥協(xié)了部分嚴(yán)謹(jǐn)性，包括未開(kāi)展雙盲設(shè)計(jì)（因?yàn)殡p盲需要進(jìn)行藥品準(zhǔn)備）。另外，VV116臨床試驗(yàn)最終放棄了轉(zhuǎn)重和癥狀恢復(fù)時(shí)間雙終點(diǎn)，僅保留了癥狀緩解時(shí)間這一個(gè)臨床終點(diǎn)。但這次臨床試驗(yàn)仍然鼓舞了國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界：這是一次在上海極度困難時(shí)期高質(zhì)量完成的臨床試驗(yàn)，難能可貴。
“在面對(duì)疫情重大壓力下，仍堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展新藥臨床試驗(yàn)的困難可想而知，我們向所有在疫情期間開(kāi)展嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)研究的團(tuán)隊(duì)和受試者及家屬表示敬意，感謝他們?yōu)樾鹿诨颊咴\療進(jìn)步所做的努力，不斷積累可靠循證依據(jù)，保障患者的臨床獲益?！辈鼙蛟谖恼伦詈髮?xiě)道。
（感謝何沛蕓為報(bào)道提供幫助）
